В течение трех лет наша компания активно сотрудничает со страховыми компаниями в вопросах организации и проведения медико-экономических экспертиз. Обобщая накопленный опыт, я попытаюсь обсудить в этой статье наиболее общие и важные вопросы, прямо или косвенно касающиеся процесса экспертного контроля вложенных страховыми компаниями в медицинскую помощь денежных средств и проблем, связанных с качеством ее оказания. Поднимаемые вопросы относятся прежде всего к взаимодействию субъектов добровольного медицинского страхования (далее ДМС) и соответствию их деятельности существующим законодательно-нормативным актам, системам организации, управления и финансирования лечебно-профилактических учреждений.
Система ДМС подразумевает обязательное взаимодействие страховой компании и медицинской организации. Однако страховщики не заинтересованы финансировать лечебно-профилактические учреждения только ради их сохранения. По закону они несут ответственность только за финансирование определенных видов и объемов медицинских услуг небольшой части населения, обеспечивают решение конкретно обозначенных задач и осуществляют контроль за их исполнением в рамках соглашений, заключенных с лечебно-профилактическими учреждениями.
Суть вопроса сводится к тому, что в условиях мультиполярного взаимодействия субъектов ДМС отчетливо проявляется резкая дифференциация договорных и программных требований по предоставлению медицинской помощи.
Как показывает практика, одно медицинское учреждение в рамках программ ДМС может обладать возможностями для оказания медицинской помощи застрахованным лицам сразу из 150, а иногда и более чем из 200 страховых компаний. В такой ситуации для лечебно-профилактичесхих учреждений создаются чрезвычайно сложные условия по организации оказания медицинских услуг, поскольку требования к их выполнению имеют такое же множество вариантов, как и число вариантов подписанных договоров и программ по предоставлению медицинских услуг. С другой стороны, и перед страховыми компаниями встают не менее важные задачи по контролю качества медицинских услуг, предоставляемых лечебными учреждениями по конкретным, отдельно взятым медицинским программам и договорам, и задачи сохранения рентабельности при их финансировании.
Другой круг проблем касается вопросов законодательно-нормативного пространства, в соответствии с которым проводится контроль за выполнением контрактов, заключенных между субъектами ДМС. Краеугольным камнем в практике экспертов и субъектов добровольного медицинского страхования является вопрос использования в процессе работы отраслевых нормативных актов, которые определяют современные технологии организации медицинской помощи и контроля ее качества. Данные документы разработаны и утверждены Минздравом РФ и являются базовыми в сфере деятельности всех субъектов медицинского страхования, в том числе и добровольного. Однако ряд из них, не прошедших государственной регистрации для субъектов добровольного медицинского страхования, не имеют юридической или общеобязательной силы и носят лишь рекомендательный характер. Вопрос не праздный. В соответствии с Законом о медицинском страховании договор и медицинская программа являются единственными правовыми документами, которые юридически регулируют отношения и ответственность сторон.
Наша практика медико-экспертной деятельности показывает, что договор на предоставление медицинской помощи в условиях добровольного медицинского страхования составляют, как правило, неспециалисты. А потому документ, регламентирующий правовые, экономические, организационные и медицинские основы и нормы взаимоотношения субъектов страхования, в конечном итоге оказывается несостоятельным для защиты интересов сторон при его правовом толковании. Общим недостатком таких документов является несоблюдение при их составлении требований, предъявляемых законом к договору. Прежде всего это касается общей направленности документов. Как правило, они имеют' явно одностороннюю направленность. А отдельные положения таких документов имеют не столько юридическое, сколько техническое значение.
Что же касается медицинских программ к договору, то в подавляющем большинстве они являются копиями правил добровольного медицинского страхования, выданными Департаментом страхового надзора Минфина РФ страховым компаниям при их лицензировании. То есть основной медицинский документ, который в законе формулируется как "Программа по оказанию медицинских услуг", на практике оказывается непригодным для работы, поскольку представляет не что иное, как стандартные условия и/или правила медицинского страхования.Ни один из проанализированных нами документов не имел указателя нормативно-правовых актов, перечень которых определял бы взаимодействие сторон, заинтересованных в исполнении клинического раздела по достигнутым соглашениям. Лишь в редких случаях в медицинских программах оговаривались дополнительные условия, которые лечебные учреждения обязаны соблюдать при предоставлении медицинской помощи.
Реализация, как и медико-экономический контроль исполнения таких документов на практике фактически невозможны. Связано это с тем, что они не содержат никаких правил по организации и оказанию медицинской помощи, порядку использования приемов, методов, алгоритмов лечебно-диагностических технологий, видов и объемов медицинских услуг. Они не определяют ни условия документирования процедур, ни методы контроля качества медицинской помощи и оценки конечных ее результатов, ни способы анализа выявленных медико-экономических несоответствий и выведения показателей, свидетельствующих об эффективном взаимодействии сторон.
Получается, что главные документы, регламентирующие предпринимательскую деятельность в системе ДМС, по вине его субъектов остаются непригодными ни для работы, ни для осуществления медикоэкономической экспертизы, ни для разрешения претензий, споров. И не только в суде, но и в согласительных комиссиях. В конечном счете все это приводит к созданию почвы для нерациональной деятельное"'", для оказания медицинской помощи низкого качества и как следствие для злоупотреблений. Большую проблему в такой ситуации для страховых компаний представляет разработанный для практической деятельности в области добровольного медицинского страхования стандарт медицинской программы. В этом документе из процесса оказания медицинских услуг исключен этап предупреждения и предотвращения заболеваний. Уже сам по себе факт использования такой программы объективно создает основу и для некачественного медицинского обслуживания, и для попыток сокрытия использованных при оказании медицинских услуг элементов профилактики.
Еще одной немаловажной проблемой ДМС - это становится очевидным при проведении медикоэкономических экспертиз - является система невозмещения затрат страховой компанией за ненадлежащее оказание медицинских услуг или, иными словами, неоплата счетов медицинских учреждений согласно актам медико-экономической экспертизы. Часто медицинские учреждения компенсируют данные убытки путем вычета средств из заработной платы врача. И поскольку установлен такой ущербный порядок, хотелось бы привести данные проведенного нами комплексного анализа медико-экономических экспертиз. Согласно полученным результатам среднестатистический показатель отношения количества ошибок врачей к количеству ошибок системы оказания медицинской помощи составляет 1:20. Последнее красноречиво доказывает, что основные убытки от ненадлежащего оказания медицинской помощи страховые компании несут не столько от деятельности врача, сколько от неадекватно созданной в лечебно-профилактических учреждениях схемы предпринимательской деятельности. Такое положение еще раз наводит на размышления о совершенстве нормативного пространства системы ДМС и введенного механизма невозмещения затрат.
Говоря о проблемах ДМС, необходимо коснуться и такой немаловажной проблемы медико-экономического контроля, как кадровая подготовка субъектов добровольного медицинского страхования. Нельзя не заметить, что на сегодняшний день объективно существует диспропорция в качестве подготовки специалистов. В лечебно-профилактических учреждениях подготовка
врачей подчиняется отраслевой системе непрерывного послевузовского образования медицинских работников, с эффективным контролем его уровня. Специалисты страховых компаний проходят аттестацию лишь на этапе лицензирования и получения сертификата. Разница очевидна. А ведь ни для кого не секрет, что именно квалификационная, профессиональная подготовка является решающим фактором и при оказании медицинской помощи, и при контроле ее качества, и при доказательстве несоответствий, выявленных в ходе экспертизы. В данном случае сталкиваются мнения профессионалов, неравно вооруженных знанием современных медицинских технологий, неодинаково владеющих современными методами организации медицинской помощи, управления ее качеством и осуществления процесса диагностики, лечения и профилактики болезней.
При таком положении уровень и результаты вневедомственного медико-экономического контроля качества медицинских услуг очевидны. На самом деле большая часть проводимых страховыми компаниями экспертиз, как правило, никакого отношения к контролю качества оказания медицинской помощи не имеет. По используемым методикам и подходам они ориентированы не более чем на поиск и субъективную оценку технических ошибок, допущенных медицинскими работниками. А это , не есть процесс экспертного контроля медицинской помощи с целью обеспечения ее качества. Опыт нашей работы в области контроля качества медицинской помощи показывает, что все затронутые, но нерешенные на сегодняшний день проблемы прямо касаются практически каждой страховой компании и каждого лечебно-профилактического учреждения. Проблемы непростые и явно свидетельствуют о том, что неадекватно организованное здравоохранение остается нерентабельным.
Подводя итог, хочется напомнить, что "Дентал Менеджмент Групп" длительно и успешно работает на рынке услуг добровольного медицинского страхования. Одним из основных направлений ее деятельности является медико-экономический контроль качества медицинской помощи. Проводится он по методологии международных и отраслевых стандартов с учетом требований всех законодательных и отраслевых нормативно-правовых документов, определяющих согласно их иерархии деятельность субъектов страхования на трех уровнях и этапах оказания медицинской помощи. В ходе экспертизы в соответствии с международными и отраслевыми стандартами оценивается качество оказания медицинских услуг на этапах: врач-пациент, специализированные подразделения, лечебное учреждение. Анализируется система внутриучрежденческого контроля качества на уровне трех ступеней ее проведения: первая - заведующие подразделениями; вторая - руководитель по экспертной работе; третья - клинико-экспертная комиссия. Такой подход позволяет оценить качество работы лечебно-профилактического учреждения в целом в соответствии с созданными в нем условиями предпринимательской деятельности.
Другим направлением нашей деятельности является консультирование субъектов ДМС (независимо от их уровня и категории) по вопросам контроля качества медицинской помощи с целью решения обозначенных выше проблем. Конечно, только в том случае, если у них возникает потребность и заинтересованность в профессиональном рассмотрении вопросов контроля качества.
Дополняет комплекс наших услуг разработанный для практической работы субъектов добровольного медицинского страхования пакет документов
"Договор и программа на предоставление лечебно-профилактической помощи по добровольному медицинскому страхованию и контролю качества медицинских услуг". Документы составлены с учетом фактических результатов проведенных медико-экономических экспертиз и на основе материалов созданной в организации базы данных. Документы соответствуют международным и отраслевым стандартам и всем требованиям действующих законодательных и нормативно-правовых актов. Они могут быть востребованы руководителями медицинских отделов страховых компаний и медицинских учреждений в качестве инструмента для организации качественного оказания медицинской помощи и как пособие для проведения медико-экономических экспертиз.
В заключение хотелось бы отметить, что нововведения лишь тогда будут оправданы, когда они реально смогут улучшить оказание медицинской помощи. Собственно и сам процесс медико-экономического контроля будет только тогда сполна востребован субъектами добровольного медицинского страхования, когда посредством его истинного предназначения будет достигнута конечная цель контрактного взаимодействия - хорошая рентабельность. Когда важнейшим критерием эффективности проведенных медико-экономических экспертиз станет реальное улучшение качества медицинских услуг, подтвержденное соответствием их существующим стандартам. Когда индикатором результативности станут позитивные сдвиги в динамике здоровья застрахованного населения. Лишь в такой ситуации можно будет говорить об эффективном реформировании отрасли здравоохранения и, в частности, об эффективности созданного в нем сектора ДМС.
|