...при лечении болезней пародонта.

В течение 3-х недель больные, страдавшие болезнями пародонта (гингивит и хронический пародонтит взрослых), проходили курс иммунотерапии перрорально. В исследовании, проведенном со слепым контролем, наблюдали статистически значимое улучшение по ряду основных клинических признаков указанных заболеваний (кровоточивость, эритема, отек, боль, нагноение, неприятный запах из полости рта) в результате применяемой терапии в отсутствие какого-либо другого местного лечения, что указывает на важность проведения иммунотерапии в дополнение к использованию препаратов местного действия, обычно применяемых при лечении болезней пародонта.

Введение

Болезни пародонта (гингивит и пародонтит) характеризуются некоторыми клиническими признаками, регулярно отмечаемыми у больных, страдающих этими заболеваниями: эритемой десен, гингиворрагией, отеком десен, в известных случаях болью и нагноением, зловонностью дыхания.

Именно эти симптомы в фазе обострения приводят больного на консультацию к практикующему врачу.
Несмотря на то, что в настоящее время всеми признана бактериальная природа этих заболеваний, и взгляды сошлись на том, что главная цель терапии - в дезинфекции пораженных мест, в пародонтологии по-прежнему бытует точка зрения, что для врача (...и для больного) симптоматическое лечение является главным пунктом схемы лечения.

Во многих работах показано, что при надлежащем местном лечении (механический и клинический контроль пластины, удаление зубного камня, поверхностная обработка) можно создать удовлетворительные условия для пародонта.

Тем не менее, накопленные знания по патогенезу пародонтальных болезней с очевидностью показали роль недостатка сопротивляемости организма в появлении и прогрессе этих заболеваний. Представлялось интересным изучить действие локальной иммунотерапии на различные пародон-тальные симптомы, характеризующие эти заболевания, тем более что в исследовании Charon было показано действие такого лечения на различные защитные клетки организма (лейкоциты, многоядерные клетки, макрофаги, лимфоциты).

Многие работы уже доказали возможность снижения воспаления десен в результате применения локальной иммунотерапии как при экспериментальном гингивите, так и при естественной патологии.

В предыдущем исследовании (9) было показано, что такое лечение усиливает секрецию слюнных IgA.

В то же время большинство этих работ опирается на относительно субъективные критерии или только на признаки воспаления десен, отражающие всего лишь часть симптоматики пародонтальных болезней.

Мы посчитали необходимым изучить со слепым контролем действие локальной иммунотерапии на различные симптомы, неизбежно сопровождающие болезни пародонта - гингиворрагию, эритему, отек, боль, нагноение и зловонность дыхания -при естественных патологических состояниях.

Материалы и методы

Контингент
Характеристика больных (п=41), включенных в исследование,представлена в таблице 1.

Таблица I. Характеристика больных, участвующих
в исследовании.

Возраст 21-74 года, в среднем 45,5 лет Пол 14 мужчин - 27 женщин Курение 24,3% курящих - 75,7% некурящих Гигиена полости рта 51,2% - посредственная 39% - удовлетворительная 9,8% - хорошая Первичная диагностика 90% - пародонтит 10% - гингивит

Таблица II. Распределение больных по возрасту

Группа Средне + СД t P Локальная иммунотерапия 42,5 + 12,9 1,53 0,135 Н3 (незначимая) Плацебо 48,4 + 12,2

Таблица III. Распределение больных по половому признаку

Группа Мужчины Женщины Х2 Р Локальная иммунотерапия 35% 65% 0,01 0,910 Н3 Плацебо 33,3% 66,7% (незначимая)

Таблица IV. Распределение по признаку табакокурения

Группа Курящие Некурящие Х2 Р Локальная иммунотерапия 36,8% 63,2% 2,07 0,150 Н3 Плацебо 11,1% 88,9% (незначимая)

Таблица V. Оценка гигиены полости рта и зубов
в обеих группах (число лиц и процент).

Группа Хорошая Удовлетворительная Посредственная Локальная иммунотерапия 2 - 10% 8 - 40% 10 - 50% Плацебо 2 - 9,5% 8 - 38% 11 - 52,4%

Исследование проводилось со слепым контролем в сравнении с плацебо.

В течение 3 недель (день 0 - день 21) больные группы активного лечения получали смесь лизатов бактерий различных видов, обычно встречающихся среди флоры полости рта, в виде таблеток, содержащих 0,05 г полностью лиофилизированных бактериальных лизатов. Доза составляла 8 таблеток в день (Имудон®, Солвей Фарма, Франция).

Больные группы "плацебо" получали в тех же условиях похожие таблетки без бактериальных лизатов.

Никто из больных не страдал каким-либо общим заболеванием, не получал никакого систематического лечения и в период исследования не подвергался какому-либо местному терапевтическому воздействию, которое могло бы интерферировать с возможными изменениями, обусловленными локальной иммунотерапией. При этом больные соблюдали обычную гигиену зубов и полости рта.

Методы

Со дня 0 по день 21 для каждого зуба по каждой из 4 его поверхностей одним и тем же оператором фиксировались следующие клинические показатели по общей шкале (0 = отсутствующий, 1 = слабо выраженный, 2 = умеренно выраженный, 3 = выраженный).

Кровоточивость

0- отсутствие кровотечения при зондировании,
1- замедленное кровотечение при зондировании,
2- немедленное кровотечение при зондировании,
3- спонтанное кровотечение.

Эритема

0- отсутствие эритемы,
1- эритема на папиллярном уровне,
2- эритема на папиллярном и маргинальном уровне,
3- эритема на папиллярном и маргинальном уровне, поражающая прилегающую десну.

Отек (отпечаток при нажатии)

0- отсутствие отека,
1- отек на папиллярном уровне,
2- отек на папиллярном и маргинальном уровне,
3- отек на папиллярном и маргинальном уровне, поражающий прилегающую десну.

Кроме того, боль, нагноение и зловонность дыхания оценивались по следующим шкалам:

Боль

0- отсутствие боли,
1- боль при чистке зубов,
2- спонтанная боль,
3- боль, требующая принятия лекарств (обезболивающие, полоскания рта).

Нагноение

0- отсутствие нагноения,
1- больной чувствует "просачивание при сосании",
2- нагноение при нажатии пальцем,
3- абсцесс десны.

Неприятный запах из полости рта

0- отсутствие запаха,
1- больной отмечает случаи появления запаха,
2- больной отмечает постоянный запах,
3- больной вынужден бороться с этим запахом (полоскания рта).

По каждому из первых трех показателей больным выводилась средняя оценка, которая округлялась до целого числа. Кроме того, в день 0 и в день 35, то есть через 2 недели после окончания курса лечения, для каждого больного рассчитывался десенный индекс. Описательные параметры в день 0 в совокупности сравнивались между 2-мя группами (анализ однородности) по тесту Mann-Whitney с количественными переменными. Этот же тест послужил для сравнения двух групп после лечения. Наконец, сравнительное развитие различных показателей было отображено графически.

Результаты

Характеристика групп в день 0
После расшифровки выяснилось, что среди испытуемых в обеих группах 2/3 были женщины и 1/3 - мужчины; средний возраст больных составил 45 лет (таблицы I, II и III).

У всех больных группы "плацебо" (п=21) был выявлен хронический пародонтит зрелого возраста.

В группе локальной иммунотерапии (п=20) у 80% больных был выявлен хронический пародонтит зрелого возраста и у 20% гингивит.

Число курильщиков, хотя и более значительное в группе локальной иммунотерапии (37% против 11%) (таблица IV), существенно не отличалось в обеих группах. Гигиена полости рта по данным осмотра также сопоставима в обеих группах и оценивалась как хорошая в 10% случаев, удовлетворительная в 40% и посредственная у 1 из 2 больных.

Обсуждение

Прежде всего, следует подчеркнуть, что в день 0 (до начала исследования) обе группы были сопоставимы по возрасту (таблица II) и половой принадлежности (таблица III) включенных в них больных, а также по другим показателям, таким как табакокурение (таблица IV) и гигиена зубов и полости рта (таблица V).

Анализ симптомов воспаления десен (кровоточивость, эритема, отек) также показывает сопоставимость двух групп в день 0 (таблица VI, VIII, X).

В день 21 окончания экспериментального периода отмечено достоверное улучшение по трем перечисленным симптомам в группе локальной иммунотерапии по сравнению с группой "плацебо" (таблицы VII, IX, XI).

Эти результаты полностью согласуются с данными более ранних исследований по естественным патологиям (5,1), в которых всегда наблюдали улучшение симптомов воспаления десен в результате применения локальной иммунотерапии. Необходимо подчеркнуть, что в нашем исследовании было исключено всякое другое лечебное воздействие, поэтому уменьшение воспаления десен может объясняться только проведением локальной иммунотерапии, даже, несмотря на то, что в группе "плацебо" также отмечено улучшение состояния десен, связанное, безусловно, с изменением гигиенических привычек после посещения стоматологического кабинета.

Результаты анализа динамики (день 0 -день 35) десенного индекса (таблица XVIII) подтверждают факт достоверного уменьшения признаков воспалительного процесса в деснах в группе, прошедшей курс локальной иммунотерапии, по сравнению с группой "плацебо".

До начала лечения (в день 0) группы были сопоставимы по показателю интенсивности боли (таблица XII). В день 21 этот показатель был достоверно ниже в группе локальной иммунотерапии (таблица XIII), чем в группе "плацебо".

Уменьшение болевого синдрома полностью согласуется с ослаблением симптомов воспаления, отмеченным ранее. С другой стороны, этот результат подтверждает данные, полученные в предыдущих работах Chambaz, Fabie и Louise.

Обе группы также были сопоставимы в день 0 по явлениям нагноения (таблица XIV). В день 21 (таблица XV) отмечено достоверное ослабление этого симптома в группе локальной иммунотерапии.

Последний исследуемый симптом -неприятный запах изо рта. По этому признаку обе группы также были сопоставимы в день 0 (таблица XVI). Несмотря на то, что исходно этот симптом был несколько более выражен в группе локальной иммунотерапии, (более 50% лиц показывают интенсивность от 2 до 3), в результате лечения этот показатель уменьшился и ко дню 21 был достоверно ниже, чем в группе "плацебо" (таблица XVII).

Наконец, надо подчеркнуть, что, хотя мы применяли дозу существенно выше (0,45 г бактериальных лизатов в день в течение 3 недель), чем другие авторы [от 0,2 г в день в течение многих недель (5) до 0,4 г в день (12)], никакой общей или местной непереносимости в ходе исследования не наблюдалось.

Кровоточивость
Таблица VI. Сравнение двух групп в день 0. Группа Выраженность симптома 2 3 Локальная иммунотерапия 30% 70% Плацебо 52,6% 47,4% Z 1,42 Р 0,156 Н3 (незначимая)	Таблица VII. Сравнение двух групп в день 21. Группа Выраженность симптома 0 1 2 3 Локальная иммунотерапия 55,6% 38,9%   5,6% Плацебо   47,1% 52,9%   Z 3,80 Р < 0,001 В3 (высокозначимая)

Эритема
Таблица VIII. Сравнение двух групп в день О. Группа Выраженность симптома   2 3 Локальная иммунотерапия 40% 60% Плацебо 45% 65% Z 0,32 Р 0,752 Н3 (незначимая)	Таблица IX. Сравнение двух групп в день 21. Группа Выраженность симптома 0 1 2 3 Локальная иммунотерапия 50,0% 44,4% 5,6% Плацебо   50,0% 38,9% 11,1% Z 3,85 Р < 0,001 В3 (высокозначимая)

Отек
Таблица X. Сравнение двух групп в день О. Группа Выраженность симптома   1 2 3 Локальная иммунотерапия 5% 80% 15% Плацебо 10% 60% 30% Z 0,67 Р 0,501 Н3 (незначимая)	Таблица XI. Сравнение двух групп в день 21. Группа Выраженность симптома 0 1 2 3 Локальная иммунотерапия 72,2% 22,2% 5,6% Плацебо 11,1% 55,6% 27,8% 5,6% Z 3,62 Р < 0,001 В3 (высокозначимая)

Боль
Таблица XII. Сравнение двух групп в день 0. Группа Выраженность симптома 0 1 2 3 Локальная иммунотерапия 26,3% 47,4% 21,1% 5,3% Плацебо 15,8% 52,6% 31,6% Z 0,57 Р 0,568 Н3 (незначимая)	Таблица XIII. Сравнение двух групп в день 21. Группа Выраженность симптома 0 1 2 Локальная иммунотерапия 94,1% 5,9%   Плацебо 47,1% 41,2% 11,8% Z 2,98 Р < 0,01 В3 (весьма значимая)

Нагноение
Таблица XIV. Сравнение двух групп в день 0. Группа Выраженность симптома 0 1 2 3 Локальная иммунотерапия 21,1% 15,8% 47,4% 15,8% Плацебо 22,2% 16,7% 61,1% Z 0,67 Р 0,504 Н3 (незначимая)	Таблица XV. Сравнение двух групп в день 21. Группа Выраженность симптома 0 1 2 Локальная иммунотерапия 77,8% 22,2%   Плацебо 33,3% 33,3% 33,3% Z 2,97 Р < 0,01 В3 (весьма значимая)

Неприятный запах из рта
Таблица XVI. Сравнение двух групп в день 0. Группа Выраженность симптома 0 1 2 3 Локальная иммунотерапия 26,3% 21,1% 42,1% 10,5% Плацебо 47,4% 31,6% 21,1% Z 1,97 Р 0,05 Н3 (незначимая)	Таблица XVII. Сравнение двух групп в день 21. Группа Выраженность симптома 0 1 2 Локальная иммунотерапия 88,9% 11,1%   Плацебо 50,0% 44,4% 5,6% Z 2,97 Р < 0,01 В3 (весьма значимая)

Таблица XVIII. Изменение десенного индекса
со дня О до дня 35 в обеих группах

Группа Изменение ДИ день 0 - день 35 Z Р Локальная иммунотерпия 1,34 + 0,77 2,22 < 0,05 З З=значимая Плацебо 0,76 + 0,49

Заключение

Поскольку главной целью лечения болезней пародонта является уничтожение бактериальных очагов, можно утверждать, что локальная иммунотерапия представляет большой интерес как вспомогательное лечение, которое усиливает клинический эффект препаратов местного действия, в чем мы только что убедились, и укрепляет защитные силы организма, о чем свидетельствуют данные более ранних исследований.